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2011.9.22
強歩事前健康調査
鳥取県立倉吉東高等学校
この調査は、強歩大会を行う際に事故がないよう生徒の皆さんの健康状態を事前に
把握するためのものです。該当するところに○印をして提出してください。
(持病のある人は、主治医と相談をして決めてください。)
                  
    (  )年  (   )組        氏名(                      )
1 下痢をしている      ・はい   ・いいえ   
2 かぜをひいている       ・はい    ・いいえ  
3 食欲がない          ・はい    ・いいえ 
4 8月以降2kg以上体重が滅っている   ・はい    ・いいえ 
5 最近、病院で治療を受けた   ・はい(理由        )
                  (いつ  月  日~  )
                ・いいえ
6 現在、治療中または観察中の病気        ・はい(病名         )
 (持病)がある                 ・いいえ
7 強歩大会に参加するにあたって、     ・はい(              )
 何か心配なこと、気になること、      ・いいえ           
 困ったことがありますか。          
8 参加の可否                ・参加できる
                       ・参加できるが歩くことができない
                       ・参加できるが途中までしか歩けない
                       ・参加できない
                       ・大会等のため参加できない(途中まで含)
強歩事前健康調査                        (M Abe)
 参加できない・参加するが歩くことはできない・途中までしか歩けないと答えた人
 はその理由や状況を詳しく記入してください。
        
  理由  
  病名及び症状  
  主治医の指示  
  保護者の意見  
  その他
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